La FOTOTERAPIA

L’effetto terapeutico delle radiazioni solari è noto da quasi 3000 anni tanto che gli antichi Egizi e le civiltà greco-romane curavano un’ampia varietà di patologie infiammatorie della cute attraverso l’esposizione ai raggi del sole. Nei moderni protocolli terapeutici la luce solare non è più contemplata sia per la sua estrema variabilità (mese, orario della giornata, condizioni meteorologiche, latitudine, …) sia per l’impossibilità di stabilire corrette dosi di esposizione; pertanto si utilizzano specifiche fonti di luce ultravioletta (UV) artificiale emesse a dose controllata da lampade ad uso medicale.
Le sorgenti di luce utilizzabili in ambito medico sono le radiazioni ultraviolette di tipo A (fotochemioterapia), di tipo B (fototerapia UVB) e gli infrarossi (terapia fotodinamica).
Nel trattamento di numerose malattie infiammatorie cutanee e di alcune malattie linfoproliferative cutanee (linfomi cutanei) la radiazione luminosa che si è dimostrata più efficace è quella con lunghezza d’onda intorno ai 311 nm. La radiazione UV con una lunghezza d’onda inferiore ai 280 nm produce più effetti collaterali (es. eritema) che benefici mentre le lunghezze d’onda superiori ai 330 nm non si sono rivelate terapeutiche.
La fototerapia UVB a banda stretta (UVB narrow band) mediante lampada Philips TL-01 ha consentito di ottimizzare la terapia incrementando i benefici e riducendo gli eventi avversi.
In tutti gli studi comparativi effettuati, la fototerapia mediante radiazione UVB a banda stretta ha raggiunto risultati migliori di quelli ottenuti con la classica radiazione UVB a banda larga, consentendo di affermare che la banda stretta a 311 nm rappresenta la forma di fototerapia più efficace per il trattamento di diverse patologie dermatologiche.

Indicazioni cliniche per la fototerapia UVBnb.
La fototerapia UVBnb viene ampiamente utilizzata per la terapia delle seguenti patologie: psoriasi, dermatite atopica, dermatite eczematosa diffusa, vitiligine, lichen ruber planus, morfea (sclerodermia localizzata), parapsoriasi, pitiriasi rosea, pitiriasi lichenoide cronica, pitiriasi lichenoide e varioliforme acuta (PLEVA), orticaria cronica, follicolite pustolosa eosinofila, eruzione polimorfa alla luce, prurito (sine materia, uremico), prurigo. La fototerapia UVBnb si è inoltre dimostrata efficace nel limitare l’evoluzione di alcuni linfomi cutanei come la micosi fungoide.

Controindicazioni assolute e relative alla fototerapia UVBnb
La fototerapia UVBnb è controindicata in maniera assoluta in Pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico, da fotodermatiti (esclusa l’eruzione polimorfa solare), da xeroderma pigmentoso, da sindrome di Gorlin, da epilessia o attacchi di panico o claustrofobia. I Pazienti che assumono o applicano sulla cute farmaci fotosensibilizzanti potranno sottoporsi a fototerapia UVBnb dopo sospensione della terapia per almeno 4 settimane.
A seconda della prognosi della malattia che si andrebbe a curare, il Dermatologo valuterà caso a caso i Pazienti che presentano un’anamnesi positiva per pregressi tumori cutanei quali melanoma e carcinomi cutanei.

Regime terapeutico
Sono possibili diversi schemi terapeutici variabili od adattabili a seconda della patologia che si andrà a curare e delle necessità cliniche od organizzative del Paziente.
Normalmente vengono effettuate dalle tre alle cinque sedute settimanali per cicli di tre mesi ed affinchè si abbia risposta terapeutica è necessaria la massima regolarità.
II Paziente inizierà con il 70% della minima dose eritemigena (MED) per poi proseguire con progressivi incrementi della dose giornaliera pari al 20% della precedente dose (solo nel caso della vitiligine l’incremento sarà del 10%) sino al raggiungimento della dose terapeutica che varia a seconda della patologia e del grado di tollerabilità del Paziente; alternativamente quando non sia possibile determinare la MED è possibile iniziare con dose conservativa (bassa) variabile a seconda del fototipo del Paziente.
Qualora il Paziente sviluppasse eritema con prurito e bruciore, la fototerapia dovrà essere sospesa momentaneamente sino alla risoluzione completa della dermatite e solo successivamente ripresa con la minima dose tollerata o al 50% dell’ultima dose utilizzata (a seconda dei casi).
Anche in caso di brevi sospensioni della fototerapia per cause diversi dalla terapia stessa (es. viaggio, indisposizione, …) sarà necessario ridurre la dose; per sospensioni prolungate (superiori ai 10 giorni) la fototerapia dovrà essere ripresa dall’inizio.

Terapia di mantenimento
La terapia di mantenimento dopo la remissione completa della patologia cutanea (per esempio, continuare con la fototerapia da una a due volte a settimana) per 2-3 mesi determina nella maggior parte dei casi un minor numero di recidive oppure recidive meno rapide. La terapia di mantenimento quindi può considerarsi utile purchè sia condotta in maniera continuativa, il che richiede una forte compliance da parte del Paziente.

Effetti collaterali
I potenziali effetti collaterali acuti della fototerapia con UVBnb includono dermatiti simili a ustioni solari caratterizzate da prurito, eritema, papule e nei casi più gravi da vescicole e bolle.
Per chi non indossa gli appositi occhiali protettivi potrebbero verificarsi cheratite e congiuntivite.
I potenziali effetti collaterali a lungo termine includono il fotoinvecchiamento e la fotocarcinogenesi cutanea.

Descrizione del trattamento
Il trattamento fototerapico avviene all’interno di una cabina. Il Paziente vi accede coperto solo degli indumenti intimi a protezione dei genitali (preferibilmente sempre lo stesso modello di slip per evitare successive ustioni) e munito di occhiali protettivi che dovrà posizionare sopra gli occhi una volta raggiunta la posizione centrale della cabina. Dopo che l’operatore sanitario avrà programmato la dose terapeutica sul display della macchina e che avrà chiuso la porta della cabina, viene attivata l’accensione delle lampade e da quel momento inizia la fototerapia. Per tutta la durata del trattamento, il Paziente dovrà mantenere la postura eretta al centro della cabina, reggendosi alle apposite maniglie. La durata dell’esposizione varia da pochi secondi a qualche minuto. Un segnale acustico avvertirà il termine della terapia. A quel punto il Paziente potrà togliere gli occhiali protettivi, uscire dalla cabina e rivestirsi.

Istruzioni da adottare prima e dopo le sedute di fototerapia
Il Paziente deve presentarsi ad ogni appuntamento dopo aver effettuato una doccia con un detergente delicato e non profumato. E’ ammessa l’applicazione a domicilio solo di una crema emolliente fluida anch’essa non profumata. Raccomandata invece l’applicazione di una protezione solare nelle sedi maggiormente a rischio di scottature (es. palpebre, areole mammarie), sui nevi o in sede di cicatrici secondarie all’asportazione di tumori cutanei. E’ tassativamente vietata l’applicazione di profumi, sostanze profumate e farmaci (es. cortisone, antinfiammatori, antibiotici, …) in quanto potrebbero scatenare delle gravi reazioni allergiche.
Dopo la seduta fototerapica sarebbe opportuno applicare la terapia emolliente e lenitiva consigliata dal Dermatologo, specie se la cute apparirà eritematosa e/o pruriginosa. In caso di forte eritema, prima della valutazione specialistica, è consentita l’applicazione di una crema cortisonica e l’assunzione di un antistaminico.

Elenco dei principi attivi dei farmaci che più comunemente possono determinare reazioni “fototossiche” e/o “fotoallergiche”:

  • Contraccettivi orali: es. etinilestradiolo + gestodene, etinilestradiolo + desogestrel.
  • Farmaci cardiovascolari: diltiazem, amiodarone.
  • Diuretici: Furosemide, idroclorotiazide.
  • FANS (antinfiammatori): Ketoprofene, naproxene, celecoxib, salicilati (es. acido acetilsalicilico).
  • Neurolettici: Imipramina, fenotiazine.
  • Antimicrobici: Tetracicline, chinolonici, sulfonamide.
  • Antimicotici: Ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo, griseofulvina.
  • Ipoglicemizzanti orali: Sulfoniluree.
  • Retinoidi: Isotretinoina, acitretina.
  • Farmaci citotossici: Fluorouracile, vinblastina.
  • Altri: Corticosteroidi, methotrexate, ciclosporina, dacarbazina, procarbazina.

Sono altamente fotosensibilizzanti anche alcuni farmaci in gel, in crema od in pomata, e tra questi molti antinfiammatori non steroidei (FANS) utilizzati per dolori di natura muscolare e/o articolare (infiammazioni varie, traumi, colpi d’aria, sciatalgia, e sovraffaticamento sportivo).